COVID-19 - fizjoterapia pulmonologiczna

W czasie pandemii wirusa SARS-CoV2 warto przybliżyć objawy, powikłania oraz możliwości wykorzystania fizjoterapii w leczeniu następstw choroby COVID-19.

Większość osób przechodzi chorobę łagodnie jako lekkie przeziębienie.

Głównymi objawami jest gorączka, suchy kaszel, ogólne zmęczenie oraz utrata smaku i węchu.

Może wystąpić także ból mięśni, gardła, biegunka, zapalenie spojówek, ból głowy oraz wysypka skórna.

Do poważnych objawów zaliczamy problemy w oddychaniu lub duszności, ból w klatce piersiowej, spadek saturacji (poniżej 92), przyśpieszony oddech (>30 oddechów/min).

W trakcie rozwoju choroby może dojść do zapalenia płuc.

Wiemy, że głównym objawem choroby jest obniżona wydolność oddechowa która może prowadzić do niepełnosprawności, stanów lękowych czy depresji.ja

Choć obecnie nie ma za dużo doniesień odnośnie protokołu leczenia fizjoterapeutycznego pacjentów post-covidowych (EBM-Evidence Based Medicine) to musi być on ukierunkowany na fizjoterapii oddechowej.

Do procedur fizjoterapii pulmonologicznej zaliczamy: pozycje ułożeniowe, techniki oddechowe, techniki manualne (np.oklepywania), ćwiczenia ogólnousprawniające (trening siłowy, trening wydolnościowy, trening interwałowy).

Ważnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego, a także zmotywowania pacjenta jest monitoring.

Dlatego przed przystąpieiem do terapii pulmonologicznej zalecam wykonanie chociaż jednego z nieskomplikowanych testów funkcjonalnych wzbogaconych o obiektywny pomiar za pomocą pulsoksymetru oraz o subiektywną skalę Borga.

Subiektywne testy diagnostyczne

Zmodyfikowana skala Borga - polega na subiektywnej ocenie pacjenta poziomu zmęczenia z/bez

występowaniem duszności.

0 - zmęczenie nieodczuwalne, brak duszności

0,5 - zmęczenie minimalne, ledwie odczuwalna duszność

1 - zmęczenie bardzo małe, słabo odczuwalna duszność

2 - zmęczenie małe, niewielka duszność

3 - zmęczenie średnie, umiarkowana duszność

4 - zmęczenie dość duże, stosunkowo ciężka duszność

5,6 - zmęczenie duże, ciężka duszność

7,8,9 - zmęczenie bardzo duże, bardzo ciężka duszność

10 - zmęczenie bardzo, bardzo duże, prawie maksymalna duszność

10+ - zmęczenie maksymalne, duszność nie do wytrzymania

Zmodyfikowana skala nasilenia duszności – mMRC

0 - odczuwam duszność jedynie podczas intensywnego wysiłku

1 - duszność występuje podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub wchodzenia na niewielkie wzniesienie

2 - z powodu duszności chory chodzi wolniej niż rówieśnicy lub idąc we własnym tempie po płaskim terenie,

musi się zatrzymywać dla nabrania tchu

3 - po przejściu ~100 m lub po kilku minutach marszu po

płaskim terenie chory musi się zatrzymać dla nabrania tchu

4 - duszność uniemożliwia choremu opuszczanie domu lub

występuje przy ubieraniu/rozbieraniu się

Numeryczna skala duszności - NRS

1 - Brak duszności

10 - Największa duszność

Obiektywne testy diagnostyczne

Ciśnienie krwi (BP)

Skurczowe 95-145 mmHg

Rozkurczowe 60-90 mmHg

Tętno (HR)

60-100 uderzeń na minutę

Wysycenie krwi w tlen (pulsoksymetr)

U osób zdrowych - 95-100%

U pacjentów z ryzykiem hiperkapnii 88-92%

Częstość oddechów (RR)

12-16 oddechów/min

Pomiar pojemności płuc (spirometr)

- FEV - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

- FVC - natężona pojemność życiowa

- FEV/FVC - stosunek wartości natężonej objętościwydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej

- PEF – szczytowy przepływ wydechowy (pikflometr)

Funkcjonalne testy diagnostyczne

I. 6 minutowy test marszowy

Test powinien być przeprowadzony na równej, prostej powierzchni o długości nie krótszej niż 30m. Pacjent powinien pokonać jak najdłuższy dystans w ciągu 6 min. z możliwością zatrzymania się lub przyjęcia pozycji siedzącej.

Według artykułu w "American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine" przebyty dystans u osób zdrowych wynosi niecałe 600m u mężczyzn (576m) oraz niecałe 500m u kobiet (494m).

U osób przewlekle chorych bądź które przeszły chorobę np. Covid-19 dystans będzie stosukowo mniejszy, a dane pracowników naukowych z California State University mówią, że dystans poniżej 320m świadczy o bardzo niskiej wydolności.

II. Test Ruffiera

Mierzymy tętno spoczynkowe, następnie prosimy o wykonanie 30 przysiadów w ciągu jednej minuty. Następnie mierzymy tętno bezpośrednio po aktywności i po jednej minucie odpoczynku.

Pomiary podstawiamy do wzoru: TR=[(P1+P2+P3)-200]/10

P1 - pierwszy pomiar - tętno spoczynkowe (ilość uderzeń serca w czasie 15sek. x 4)

P2 - drugi pomiar tętna

P3 - trzeci pomiar tętna

Otrzymany wynik porównujemy z wynikami w tabeli:

0 - 0,1 : bardzo dobra wydolność

0,1 - 5,0 : dobra wydolność

5,1 - 10 : średnia wydolność

>10 : słaba wydolność

III. 30 sek. test wstawania / siadania z krzesła

Wg. artykułu w Jourrnal on Active Aging 2002 wynik poniżej 8 powtórzeń zwiększa ryzyko niewydolności

krążeniowo - oddechowej.

Test 8 kroków

8 foot up&go

Wg. amerykańskich badań odległość od krzesła do nawrotu wynosząca 2.44m pokonana powyżej 9s zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się chorób krążeniwo- oddechowych.

Test Up&Go wg. danych amerykańskiego departamentu zdrowia z 2017r. osoba pokonująca dystans w czasie 12s i więcej jest zagrożona upadkiem

Po przeprowadzeniu testu, zalecam wykonanie poniższego zestawu ćwiczeń który ma na celu:

- zwiększyć ruchomość klatki piersiowej

- poprawić pracę przepony

- wpłynąć na oczyszczenie drzewa oskrzelowego z zalegającej wydzieliny

- zwiększyć siłę mięśni oddechowych

W efekcie uzyskamy poprawę tolerancji na wysiłek fizyczny oraz zmniejszymy ryzyko występowań zaburzeń psychicznych (lęk, depresja).

I. Ćwiczenia oddechowe:

1. Kontrolowany oddech torem dolnożebrowym:

Oddechanie w kontrolowany spoób może być ćwiczony w pozycji siedzącej lub leżącej.

Mięśnie ramion i szyi powinny być rozluźnione, dłonie spoczywają na dolnych łukach żeber.

Wykonujemy wdech przez nos kierując powietrze w nasze ręce (ręce się unoszą) - czas wdechu 4s, a

następnie wykonujemy powolny, wydłużony wydech - czas wydechu 8s.

2. Technika podwyższonego ciśnienia oddechowego (PEP-Positive Expiratory Pressure).

Polega na oddychaniu z oporem podczas wydechu. Wpływa to na wzrost ciśnienia w oskrzelach co zapobiega

przed ich zapadaniem. Do wykonania powyższego ćwiczenia można użyć butelki z wodą do której będziemy

wykonywać wydech przy pomocy długiej rurki.

Mniej efektywne ale założenie ćwiczenia jest takie samo jak powyższe to oddech przez „zasznurowane usta”.

Wykonujemy wydech przez tzw. zasznurowane usta czyli przez zaciśnięte lekko wargi.

Wg. artukułu McIlwaina M, Buttona B oraz Dwana K. z 2015r. zastosowanie PEP ma znaczący wpływ na

zmniejszenie powikłań chorób płuc.

3. Technika natężonego wydechu „huffy”(huffing cough) / FET (Forced Expiratory Time).

Bierzemy wdech, a następnie długi wydech przy otwartej głośni tzw. ha.

Wykonujemy kilka spokojnych oddechów.
Bierzemy umiarkowany wdech, a następnie wykonujemy długi wydech z ha.
Ponownie wykonujemy kilka spokojnych oddechów.
Bierzemy głęboki wdech i wykonujemy krótki gwałtowny wydech z ha.
W ostatnim cyklu kaszlemy wykrztuszając wydzielinę

Do powyższego ćwiczenia można użyć urządzenia typu Flutter. Po przez drgania metalowej kulki powstaje

zmienne ciśnienie w drogach oddechowych co wpływa na łatwiejsze wykrztuszenie zalegającej wydzieliny.

II. Ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki piersiowej:

1. Mobilizacja wyprostna w leżeniu tyłem lub w staniu

2. Mobilizacja wyprostna w podporze przodem

3. Mobilizacja rotacyjna w leżeniu na boku

Wg. artykułu PM&R and Pulmonary Rehabilitation for COVID-19 opublikowane w American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, stretching/mobilizacje wykonywane 3 x dziennie mają bardzo duży wpływ na poprawę wydolności oddechowej.

III. Ćwiczenia siłowe:

1. Przysiady

4-5 powtórzeń x 4 serie z 85% max. obciążenia

2. Rozciąganie taśmy na wysokości mostka

8-12 powtórzeń x 4 serie

3. Rozciąganie taśmy "V"

8-12 powtórzeń x 4 serie

IV. Pozycje obniżające duszność:

(Przyjmowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych z/bez manualnych technik terapeutycznych mają na celu wykorzystanie sił grawitacji do łatwiejszego przemieszczenia się wydziliny aby ułatwić oddychanie).

1. Pozycja woźnicy:

Siedzimy na krześle, łokcie spoczywają na kolanach. Naciskamy łokciami na kolana. Poprzez obciążenie klatki

piersiowej i wyłączenie jej z oddechu, narzucamy sobie automatycznie oddech przeponowy.

2. Pozycja pochylona przy stole:

Siedzimy na krześle przy stole, tułów pochylony, łokcie oparte o stół, głowa spoczywa na rękach.

Przeciwwskazania do wykonywania treningu rehabilitacyjnego bez obecności lekarza:

Przeciwwskazania bezwzględne:

- niestabilna choroba wieńcowa

- zawał serca (w czasie krótszym niż 30 dni od daty przeprowadzenia testu)

Przeciwwskazania względne:

- tachykardia spoczynkowa

- skurczowe ciśnienie tętnicze powyżej 180 mm Hg, rozkurczowe ciśnienie tętnicze powyżej 100 mm Hg

Kiedy należy przerwać terapię, a także przeprowadzanie testu?

- Ból w klatce piersiowej

- Bardzo duża duszność

- Mrowienie nóg

- Intensywna potliwość

- Nudności

- Spadek saturacji poniżej 90 lub o 4% od wartości wyjściowej

Dodatkowo zalecam wdrożyć techniki relaksacyjne które wpłyną m.in. na przywrócenie prawidłowego tętna i oddechu. Polecam wykonywać np. trening autogenny Schultza lub/i wcześniej wspomniane ćwiczenia kontrolowanego

oddechu.

W późniejszym etapie dla zwiększenia wytrzymałości zalecacm wdrożyć trening w formie interwałów nie krótszych niż 3 min. Wysoka intensywność (obciążenie na poziomie 85-90% HrMax) wg. Jana Helgeruda (2001,2007) ma najlepszy wpływ na poprawę układu krążeniowo-oddechowego.

Poniżej film z webinaru który odbył się 18.02.2021r.

Poprzedni wpis: Kręgozmyk - czy konieczna jest operacja kręgosłupa?

Kolejne wpisy:

DODAJ KOMENTARZ

Paweł Cegłowski